Attestation de maladie

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Demande d'ouverture de dossier

ATTESTATION DE MALADIE

RESPONSABILITE PENALE

CONTRAT: G2LOQ-LHOOQ


Veuillez remplir tout les champs blancs avec le plus d'exactitude possible. Tout ceci sera pris en compte pour l'attestation de maladie.


Je, soussigné M./Mme ______________, déclare en avoir marre de ce putain de boulot. Je travaille en tant qu'(e) ____________ pour la société ____________, dans la ville d'(e) _____________. Je vous fais donc une demande pour ouvrir un dossier d'arrêt maladie. Je suis prêt à me faire péter les deux rotules pour arriver à mes fins.


Durée de la maladie souhaitée : ____ heures / jours / semaines / mois / années (Rayez les mentions inutiles).


Cause (cocher la case de votre choix puis préciser la cause dans le champ correspondant) :
o Accident du travail (cheville cassée, doigt sectionné...) : _____________
o Allergie : ___________
o Maladie bénigne : _____________
o Maladie grave : ____________
o Autre (peine de mort, accident de voiture, vacances en Mongolie...) : ____________


INFORMATIONS SUPPLEMENTAIRES
- J'ai la possibilité de fournir un cadavre humain en cas de demande de maladie grave pouvant entraîner un décès : OUI / NON
- Je m'engage à changer de gueule via chirurgie esthétique si je fais une demande pouvant entraîner la mort afin que mes employeurs ne me reconnaissent pas : OUI / NON
Mon groupe Sanguin : _____
Ma taille : ________
Mon poids : ________


Fait à _______________, le __/__/__



Imprimé le 10 décembre 2016 par Insérer ici le nom


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